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ESTRATÉGIAS COGNITIVAS

O raciocínio relacional pode melhorar o desempenho clínico e evitar erros médicos

Um aneurisma é uma dilatação semelhante a um balão que ocorre em uma artéria e que se rompe quando esticado demais.

Profissionais da saúde podem treinar certas estratégias cognitivas para reconhecer automaticamente padrões complexos e evitar erros associados ao diagnóstico e tratamento de seus pacientes. O raciocínio baseado em analogia, anomalia, antinomia e antítese serve ao médico para avaliar seu próprio pensamento e melhorar o ensino da medicina. Há evidências de que falhas cognitivas podem levar à atenção inadequada, reclamações por negligência e aumento dos custos do sistema de saúde. Por esta razão, tais estratégias cognitivas são altamente relevantes para todos os profissionais médicos, educadores e aprendizes.

Madri, 17 de janeiro de 2019. Erros médicos são a terceira causa de morte nos Estados Unidos e, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde, ocorrem em 8 a 12% das internações. Um estudo nacional espanhol de 2005 sobre eventos adversos mostrou uma taxa ao redor de 10%. Tudo isso gera sofrimento desnecessário ao paciente, além de aumento nos custos com saúde e possíveis consequências para o médico. No entanto, esse dano pode ser evitado por meio de abordagens sistemáticas integrais para a segurança do paciente e, como muitos desses erros se devem a deficiências na lógica do pensamento clínico, podem ser atenuados com implementação de estratégias cognitivas ligadas ao raciocínio relacional. 

Ao aprender diferentes áreas, da leitura à matemática, utilizamos um conjunto de mecanismos mentais para reconhecer padrões, conhecido como raciocínio relacional. "O treinamento explícito de estratégias em raciocínio relacional pode ajudar médicos mais jovens a organizarem mais eficientemente seus conhecimentos, aumentarem a precisão de seu raciocínio clínico e reduzirem as chances de erros de diagnóstico", afirma uma equipe liderada por Denise Dumas, professora de Metodologia de Pesquisa e Estatística da Universidade do Colorado (Estados Unidos), em uma publicação da Academic Medicine.  

Enquanto todos são capazes de utilizar o raciocínio relacional, há uma grande variabilidade na habilidade de utilizá-lo com destreza em situações complexas. O treinamento para avaliar o processo de pensamento resulta em uma espécie de metacognição do raciocínio clínico que, com o tempo, permitirá aos médicos reduzirem os erros que geralmente culminam com negligência ou tratamentos inefetivos. De acordo com os pesquisadores, "a identificação e o estudo das formas de raciocínio relacional podem auxiliar os médicos a pensarem proveitosamente sobre seu próprio raciocínio ou explicarem seus processos de pensamento a quem ainda estiver aprendendo". 

O raciocínio relacional se refere a um conjunto de estratégias sobre as quais se assenta a capacidade da mente humana de identificar padrões significativos dentro de qualquer fluxo de informações. Em seu artigo, Dumas se refere a quatro estratégias: analogia, anomalia, antinomia e antítese. O raciocínio analógico é colocado em prática, por exemplo, através da associação de um aneurisma a um balão que cresce e, eventualmente, explode. As relações de semelhança entre os diferentes tipos de informação (analogia) constituem uma das metodologias mais utilizadas pelos médicos no ensino de residentes. 

Quanto à anomalia, a identificação de discrepâncias entre o que se observa ao exame de um paciente e o que hipoteticamente esperava-se encontrar é um tipo de raciocínio menos utilizado conscientemente pelos médicos, que costumam passar rapidamente pelas anomalias porque não coincidem com suas ideias preconcebidas ou com suas expectativas (viés de confirmação), o que os torna mais propensos a errar. Uma inflamação das articulações na ausência de antecedentes de artrite, por exemplo, é uma anomalia que deve receber mais atenção do que normalmente é dada. 

Em situações de grande incerteza, entretanto, pode ser difícil determinar se algo é uma anomalia ou uma condição ainda não detectada no paciente. Nesses casos, avaliar a incompatibilidade entre diferentes hipóteses (antinomia) pode ser útil para se chegar a um diagnóstico correto. Isso é o que é conhecido como diagnóstico diferencial, embora os pesquisadores sugiram que isto possa ser um problema para residentes. Quando as antinomias se tornam evidentes, gera-se um raciocínio antitético ou de oposição que leva à refutação de uma hipótese ou ideia. Ocorre, por exemplo, quando um cirurgião recomenda a ressecção de um tumor, enquanto outro declara o tumor inoperável. É comum em decisões difíceis que impactam a vida do paciente. 

Aprendizagem significativa 
Deve-se enfatizar que as quatro estratégias do raciocínio relacional são complementares e exigem conhecimento prévio, motivação e dados rigorosos sobre o paciente. Muitos médicos requerem um esforço inicial para incorporar em sua prática diária as estratégias de raciocínio por analogia, anomalia, antinomia e antítese, mas com o treinamento correto, esse tipo de raciocínio relacional se torna automático e inconsciente. Essas estratégias não são apenas benéficas quando se trata de melhorar diagnósticos e traçar um mapa de tratamento preciso, mas também como recursos educacionais para explicar fenômenos cientificamente complexos a estudantes em diferentes níveis de aprendizado.

Como é bem sabido, a teoria da aprendizagem significativa de Ausubel baseia-se no fato de que o aluno já tem conhecimento e enfatiza a importância da construção de redes conceituais. Este tipo de andaime mental pode servir de apoio a estudantes que se esforçam para reter grandes quantidades de informações e organizá-las hierarquicamente, demonstrando eficiência em instâncias futuras de raciocínio clínico e em face da solução de problemas complexos. No mapeamento clínico, estas relações poderiam ser vistas como "semelhantes a" (analogia), "diferentes de" (anomalia), "incompatíveis com" (antinomia) ou "opostas a" (antítese). Em todos os casos, os especialistas americanos não hesitam em avaliar o raciocínio relacional como uma estratégia instrucional. 

 

Referências

Dumas D, Torre D, Durning S. Using Relational Reasoning Strategies to Help Improve Clinical Reasoning Practice. Academic Medicine. May 2018; 93 (5): 709 -714. doi: 10.1097/ACM.0000000000002114 

Makary M A, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353 :i2139. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

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