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ESTRATEGIAS COGNITIVAS

El razonamiento relacional puede mejorar el desempeño clínico y evitar errores médicos

Un aneurisma es una dilatación parecida a un globo que se produce en una arteria y si se estira demasiado revienta.

Los profesionales de la salud pueden entrenar ciertas estrategias cognitivas para reconocer automáticamente patrones complejos y evitar errores asociados al diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. El razonamiento basado en analogías, anomalías, antinomias y antítesis sirve al médico para evaluar su propio pensamiento y para mejorar la enseñanza de la medicina. Hay evidencias de que los fallos cognitivos pueden traer consigo una atención subóptima, mala praxis, reclamaciones y aumento de los costos del sistema de salud. Por esta razón, estas estrategias cognitivas son altamente relevantes para todos los profesionales de la medicina, educadores y aprendices.

Madrid, 17 de enero de 2019. Los errores médicos constituyen la tercera causa de muerte en los Estados Unidos  y datos de la Organización Mundial de la Salud señalan que ocurren en entre el 8 y el 12% de las hospitalizaciones. España, en su estudio nacional de eventos adversos de 2005, publicó resultados en torno al 10%. Todo esto genera sufrimiento innecesario para el paciente, además de  un incremento de costes sanitarios  y posibles consecuencias para el médico. No obstante, dicho daño puede prevenirse a través de enfoques sistemáticos integrales para la seguridad del paciente y, puesto que muchos de estos errores se deben a deficiencias en la lógica del pensamiento clínico, puede ser mitigado si se implementan estrategias cognitivas vinculadas al razonamiento relacional. 

Al aprender distintas disciplinas, desde la lectura hasta las matemáticas, utilizamos un conjunto de mecanismos mentales para reconocer patrones que se conocen como razonamiento relacional. “La formación explícita en estrategias de razonamiento relacional puede ayudar a los médicos más jóvenes a organizar más eficientemente su conocimiento, a aumentar la precisión de su razonamiento clínico y a reducir las posibilidades de cometer errores diagnósticos”, señala un equipo dirigido por Denise Dumas, profesora de Metodología de la Investigación y Estadística de la Universidad de Colorado (Estados Unidos), en una publicación de Academic Medicine.  

Si bien todo el mundo es capaz de utilizar el razonamiento relacional, existe una gran variabilidad en la habilidad para hacerlo con destreza en situaciones complejas. El entrenamiento para evaluar el proceso de pensamiento resulta en una suerte de metacognición del razonamiento clínico que, con el tiempo, permitirá a los galenos disminuir los yerros que suelen terminar en mala praxis o tratamientos inefectivos. De acuerdo con los investigadores, “la identificación y el estudio de las formas de razonamiento relacional pueden ayudar a los médicos a pensar fructíferamente sobre su propio razonamiento o  a explicar sus procesos de pensamiento a quienes aún están aprendiendo”. 

El razonamiento relacional se refiere a un cuerpo de estrategias sobre las que se asienta la capacidad de la mente humana para identificar patrones significativos dentro de cualquier flujo de información. En su artículo, Dumas se refiere a cuatro estrategias: analogía, anomalía, antinomia y antítesis. El razonamiento analógico se pone en práctica, por ejemplo, al asociar un aneurisma con un globo que crece y, eventualmente, revienta. Las relaciones de similitud entre distintos tipos de información (analogía) constituyen una de las metodologías más utilizadas por los médicos a la hora de enseñar a los residentes. 

En cuanto a la anomalía, la identificación de discrepancias entre lo que se observa al examinar a un paciente y lo que se esperaba encontrar hipotéticamente es un tipo de razonamiento menos utilizado conscientemente por los médicos, que suelen pasar rápidamente por alto las anomalías porque no coinciden con sus ideas preconcebidas ni con sus expectativas (sesgo de confirmación), lo que los vuelve más propensos a errar. Una inflamación de las articulaciones en ausencia de antecedentes de artritis, por ejemplo, es una anomalía a la que debería prestársele más atención de la que se le presta habitualmente. 

En situaciones de gran incertidumbre, sin embargo, puede ser difícil determinar si algo es una anomalía o una condición aún no detectada en el paciente. En estos casos, evaluar la incompatibilidad entre distintas hipótesis (antinomia) puede ser útil para alcanzar un diagnóstico correcto. Esto es lo que se conoce como diagnóstico diferencial, aunque los investigadores sugieren que quizás a los residentes les queda grande. Cuando las antinomias se tornan evidentes, se genera un razonamiento antitético o de oposición que conduce a la refutación de una hipótesis o idea. Ocurre, por ejemplo, cuando un cirujano recomienda seccionar un tumor mientras que otro lo declara inoperable. Es común en decisiones difíciles que impactan en la vida del paciente. 

Aprendizaje significativo 
Es preciso subrayar que las cuatro estrategias de razonamiento relacional son complementarias y exigen conocimiento previo, motivación y datos rigurosos sobre el paciente. Muchos médicos necesitan hacer al principio un esfuerzo por incorporar las estrategias de razonamiento por analogía, anomalía, antinomias y antítesis a su práctica cotidiana, pero con el entrenamiento correcto este tipo de razonamiento relacional se torna automático y no consciente. Estas estrategias no sólo resultan beneficiosas a la hora de mejorar los diagnósticos y trazar un mapa preciso del tratamiento sino también como recursos educativos para explicar fenómenos científicamente complejos a estudiantes que están en distintos niveles de aprendizaje.

Como bien es sabido, la teoría del aprendizaje significativo de Ausubel parte de que el alumno ya tiene conocimientos y enfatiza la importancia de construir redes conceptuales. Esta especie de andamiaje mental puede servir de apoyo a los estudiantes que se esfuerzan por retener grandes cantidades de información y por organizarla jerárquicamente, demostrándose eficiente en futuras instancias de razonamiento clínico y de cara a la resolución de problemas complejos. En el mapeo clínico, estas relaciones podrían verse como "similar a" (analogía), "discrepante de" (anomalía)," incompatible con" (antinomia), u "opuesto a" (antítesis). En todos los casos, los expertos estadounidenses no dudan en avalar el razonamiento relacional como estrategia instruccional. 

 

Referencias

Dumas D, Torre D, Durning S. Using Relational Reasoning Strategies to Help Improve Clinical Reasoning Practice. Academic Medicine. May 2018; 93 (5): 709 -714. doi: 10.1097/ACM.0000000000002114 

Makary M A, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353 :i2139. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

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