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Primum non nocere: simulação e pacientes padronizados

A medicina adotou nos últimos trinta anos o uso generalizado da simulação para o exercício de habilidades psicomotoras, mas o seu ponto mais forte é o treinamento cognitivo. Curvas de aprendizado mostram melhores resultados com a simulação do que com a didática tradicional. Na prática, pode ser praticada quantas vezes se queira, permitindo o aprendizado com o erro sem consequências. As plataformas eletrônicas de casos clínicos e pacientes virtuais são o melhor trunfo diante desse desafio. 

Madri, 23 de maio de 2018. Desde que o Instituto de Medicina estimou em 1999 que entre 44.000 e 98.000 pessoas morrem nos Estados Unidos a cada ano devido a erros médicos, a segurança do paciente se tornou uma prioridade na prática clínica. Os números são ainda mais alarmantes com os dados apresentados pela Universidade Johns Hopkins em 2016: entre 210.000 e 400.000 mortes hospitalares devido a essa causa. Além disso, há estudos baseados em autópsias e alegações de negligência que mostram erros diagnósticos em pelo menos vinte por cento dos casos, dos quais até oito por cento são letais. Diante dessas estatísticas, a simulação se apresenta como uma ferramenta valiosa para o alcance de níveis mais altos de competência e cuidados mais seguros.

Embora o encontro clínico continue a ser a pedra angular da melhoria no raciocínio clínico, fica claro que a experiência diária é insuficiente. De fato, a Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos estima que dez a quinze por cento de todos os encontros clínicos envolvam erros de diagnóstico. Isso obriga o médico a refinar sua capacidade de coletar, analisar e sintetizar dados. O treinamento baseado em simulação permite que o erro seja levado às últimas consequências sem repercussões reais e que o aluno receba feedback e possa refletir sobre suas ações. As simulações de casos melhoram as habilidades de raciocínio por meio da exposição repetida e a mudança de formatos estáticos para o domínio digital aumenta a acessibilidade e torna o aprendizado mais ativo e durável.

A tecnologia não fornece um atalho para a excelência clínica, mas abre caminho para a construção de conhecimento e desenvolvimento de aptidões e habilidades que conduzam a um ótimo desempenho clínico. Vários estudos já documentaram a transferência efetiva de treinamento por meio de simulação para ambientes de atendimento ao paciente. Em 2009, Barsuk e colegas da Escola de Medicina Feinberg da Universidade Northwestern, em Chicago (Estados Unidos), mostraram que os residentes que dominam a inserção de cateter venoso central em um laboratório de simulação têm menos complicações em uma unidade de terapia intensiva. Na obstetrícia em 2006, Draycott e colaboradores, do Departamento de Ginecologia do Hospital Southmead em Bristol (Reino Unido), observaram melhorias nos desfechos neonatais de nascimentos complicados por distocia de ombro após treinamento por simulação. E dentro do campo cirúrgico, aqueles que treinam com simuladores são mais rápidos, mais precisos e cometem menos erros durante o seu primeiro caso real.

A simulação, cuja trilha pode ser rastreada até o laboratório de anatomia de John Lundy no início do século 20, é uma técnica para substituir ou ampliar experiências de pacientes reais que evocam ou reproduzem aspectos substanciais do mundo real de forma interativa. Trata-se de uma oportunidade imersiva e experiencial. Nesse sentido, os pacientes virtuais oferecem a oportunidade de recriar cenários clínicos em um ambiente padronizado, reproduzível e objetivo. A maior parte do valor pedagógico desses pacientes está na melhoria das habilidades de raciocínio clínico. Os pacientes virtuais têm a intenção de transformar o conhecimento abstrato em conhecimento tácito por meio da resolução ativa de problemas, e casos digitais transformam o clínico de um leitor passivo em um profissional de primeira linha, cuja experiência e especialização são reforçadas.  

Benefícios e princípios
A profissão exige que médicos mantenham e melhorem suas habilidades, mas as atividades tradicionais de educação continuada não estão geralmente associadas a uma mudança na prática. Raramente esses programas ou metodologias educacionais têm sido capazes de demonstrar uma melhoria tangível na prática clínica ou na transferência de aprendizado para ambientes clínicos. A simulação, por outro lado, faz isto. Seus benefícios incluem a possibilidade de padronizar e repetir conteúdos, a oportunidade de aprendizado interativo em um cenário clínico livre de riscos reais e o fato de ser capaz de projetar experiências clínicas específicas. A prática deliberada, o ensino e a avaliação de habilidades não técnicas e a possibilidade de replicar a realidade constituem as três pernas sobre as quais se apoia a simulação.

A prática deliberada procura a aquisição de habilidades, sua manutenção e melhoria contínua. Considera-se um preditor de sucesso mais consistente do que a experiência ou aptidão acadêmica. Consiste na análise de pontos fortes e fracos, correção de erros e busca de indicadores que nos permitam melhorar até o que já fazemos bem. Por isso, é especialmente útil para a educação em habilidades técnicas, mas também para reflexão. Por outro lado, as habilidades não técnicas colocam o foco no trabalho em equipe. Trata-se de um princípio básico para explorar a comunicação, a tomada de decisões, o julgamento e a liderança e que tem sido aplicado na UTI e na sala de parto, por exemplo. A Academia Nacional de Medicina dos Estados Unidos recomenda a educação em saúde interprofissional como uma estratégia decisiva para a segurança do paciente. E, finalmente, a possibilidade de colocar o profissional em um contexto fiel à realidade reverte em uma depuração integral da futura interação. 

Especificamente, os casos publicados emulam o processo de diagnóstico dos médicos. O acoplamento de problemas clínicos e suas soluções oferecem aos profissionais a oportunidade de atualizar e reforçar seus roteiros de doença (conhecimento estruturado de uma doença) e esquemas mentais para a abordagem de problemas comuns. Quanto mais essas redes de conhecimento forem colocadas em prática pelos médicos, melhor será sua abordagem para casos futuros que envolvam pacientes reais. É o processo que incentiva a aprendizagem. Ou seja, as simulações baseadas em casos melhoram as habilidades de raciocínio e aumentam o número de episódios de prática. Se um dia no ambulatório é semelhante a este exercício cognitivo, analisar os casos digitais é como obter algumas pílulas extras de conhecimento ao final do dia.

 

Referências

Manesh R, Dhaliwalal G. Digital Tools to Enhance Clinical Reasoning. Medical Clinics. 2015; Volume 102 (3): 559 - 565. doi:10.1016/j.mcna.2017.12.015 

Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003; 289: 2849-2856. doi:10.1001/jama.289.21.2849  

Burden A, White Pukenas E. Use of Simulation in Performance Improvement. Anesthesiology Clinics.  2017; Volume 36 (I1): 63 - 74. doi: 10.1016/j.anclin.2017.10.001

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