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Primum non nocere: simulación y pacientes estandarizados

En los últimos treinta años la medicina ha adoptado el uso generalizado de la simulación para el ejercicio de habilidades psicomotrices, pero la gran baza por jugar es la del entrenamiento cognitivo. Las curvas de aprendizaje basadas en la simulación mejoran los resultados de la didáctica tradicional. Y es que se puede practicar tanto como se (re)quiera y se aprende del error sin consecuencias.  Las plataformas electrónicas de casos clínicos y pacientes virtuales son el mejor activo ante este desafío.
 
Madrid, 23 de mayo de 2018.
Desde que en 1999 el Instituto de Medicina estimase que cada año mueren en Estados Unidos entre 44.000 y 98.000 personas debido a errores médicos, la seguridad del paciente copa la agenda de la práctica clínica. La alarma se amplificaría con las cifras que dio la Universidad John Hopkins en 2016: entre 210.000 y 400.000 fallecimientos hospitalarios por esta causa. Es más, hay estudios basados en autopsias y demandas por negligencia que han evidenciado errores de diagnóstico en al menos el veinte por ciento de los casos, siendo hasta un ocho por ciento letales. Frente a estas estadísticas, la simulación se presenta como una valiosa herramienta para alcanzar mayores niveles de competencia y cuidados más seguros.

Si bien el encuentro clínico sigue siendo la piedra angular de la mejora del razonamiento clínico, queda patente que la experiencia diaria es insuficiente. De hecho, la Academia Nacional de Ciencias estadounidense estima que del diez al quince por ciento de todos los encuentros clínicos traen consigo errores de diagnóstico. Esto obliga al facultativo a refinar su capacidad de recopilar, analizar y sintetizar datos. El entrenamiento basado en la simulación permite que el error se pueda llevar hasta sus últimas consecuencias sin repercusiones reales, así como que el alumno reciba feedback y reflexione sobre sus acciones. Las simulaciones de casos mejoran las habilidades de razonamiento a través de la exposición repetida y el paso de los formatos estáticos al dominio digital aumenta la accesibilidad y hace que el aprendizaje sea más activo y duradero.

La tecnología no brinda un atajo para la excelencia clínica pero sí allana el camino para construir conocimiento y desarrollar aptitudes y destrezas que conduzcan a un desempeño clínico óptimo. Varios estudios han documentado la transferencia efectiva del entrenamiento a través de la simulación  a entornos de atención al paciente. En 2009 Barsuk y sus colegas de la Escuela de medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago (Estados Unidos) mostraron que los residentes que dominan la inserción del catéter venoso central en un laboratorio de simulación tienen menos complicaciones en una unidad de cuidados intensivos. En obstetricia, en 2006 Draycott et al, del Departamento de Ginecología del Hospital Southmead de Bristol (Reino Unido), constataron mejoras en los resultados neonatales de nacimientos complicados por distocia de hombros después del entrenamiento con simulación. Y dentro del ámbito quirúrgico, quienes se entrenan con simuladores son más rápidos, más precisos y cometen menos errores durante su primer caso real.

La simulación, cuya pista se puede rastrear hasta el laboratorio de anatomía de John Lundy de principios del siglo XX, es una técnica para reemplazar o ampliar experiencias de pacientes reales que evoca o reproduce aspectos sustanciales del mundo real de forma interactiva. Se trata de una oportunidad inmersiva y experiencial. En este sentido, los pacientes virtuales ofrecen la oportunidad de recrear escenarios clínicos en un entorno estandarizado, reproducible y objetivo. El grueso del valor pedagógico de estos pacientes estriba en la mejora de las habilidades de razonamiento clínico. Los pacientes virtuales instan a transformar el conocimiento abstracto en conocimiento tácito a través de la resolución activa de problemas y los casos digitales transforman al clínico de lector pasivo en profesional de primera línea, cuyas experiencia y pericia salen reforzadas. 

Beneficios y principios
La profesión demanda que los médicos mantengan y mejoren sus habilidades, pero las actividades tradicionales de formación continua no suelen asociarse con un cambio en la práctica. Rara vez estos programas o metodologías educativas han podido demostrar una mejora tangible en la práctica clínica o la transferencia del aprendizaje a entornos clínicos. La simulación, en cambio, sí lo hace. Sus beneficios incluyen la posibilidad de estandarizar y repetir contenidos, la oportunidad para el aprendizaje interactivo en un escenario clínico libre de riesgo real y el hecho de poder diseñar experiencias clínicas específicas. La práctica deliberada, la enseñanza y evaluación de habilidades no técnicas y la posibilidad de replicar la realidad constituyen las tres patas sobre las que se apoya la simulación. 

La práctica deliberada persigue la adquisición de habilidades, su mantenimiento y  la mejora continua. Se considera un predictor más consistente de éxito que la experiencia o la aptitud académica. Consiste en analizar puntos fuertes y débiles, corregir aquello en lo que erramos y buscar indicadores que nos permitan mejorar incluso lo que ya hacemos bien. De ahí que sea especialmente útil para la educación en torno a las habilidades técnicas, pero también para reflexionar. Por su parte, las habilidades no técnicas ponen el foco en el trabajo en equipo. Se trata de un principio básico para explorar la comunicación, la toma de decisiones, el juicio y el liderazgo, que se ha aplicado en la UCI y la sala de partos, por ejemplo. La Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos recomienda la educación sanitaria interprofesional como una estrategia decisiva de seguridad del paciente. Y, por último, la posibilidad de situar al profesional en un contexto fiel a la realidad revierte en una depuración integral de la interacción futura. 

En concreto, los casos publicados emulan el proceso de diagnóstico de los médicos. El acoplamiento de los problemas clínicos y sus soluciones ofrece a los profesionales la oportunidad de actualizar y reforzar sus scripts de enfermedad (conocimiento estructurado de un enfermedad) y esquemas mentales para el abordaje de problemas comunes). Cuanto más ponen en práctica los médicos esas redes de conocimiento, mejor resulta su enfoque para futuros casos de pacientes reales. Es el proceso lo que fomenta el aprendizaje. Esto es, las simulaciones basadas en casos mejoran las habilidades de razonamiento al aumentar el número de episodios de práctica. Si un día ambulatorio es similar a este ejercicio cognitivo, entonces analizar casos digitales es como obtener algunas píldoras de conocimiento extra al final del día.

 

Referencias

Manesh R, Dhaliwalal G. Digital Tools to Enhance Clinical Reasoning. Medical Clinics. 2015; Volume 102 (3): 559 - 565. doi:10.1016/j.mcna.2017.12.015 

Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003; 289: 2849-2856. doi:10.1001/jama.289.21.2849  

Burden A, White Pukenas E. Use of Simulation in Performance Improvement. Anesthesiology Clinics.  2017; Volume 36 (I1): 63 - 74. doi: 10.1016/j.anclin.2017.10.001

 

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