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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE 28 ESTUDIOS

Solo las intervenciones que usan reflexión y  estrategias cognitivas guiadas mejoran modestamente el razonamiento diagnóstico

La Prof. Lambe revela que el grueso de los errores diagnósticos no se deben a falta de conocimiento y apuesta por la reflexión guiada.

Una revisión sistemática de 28 estudios que recogen diferentes tipos de intervenciones para mejorar el razonamiento diagnóstico en estudiantes, residentes y especialistas revela resultados prometedores cuando se utilizan la reflexión y estrategias cognitivas guiadas, aunque solo aporta modestas evidencias para establecer recomendaciones firmes para educadores médicos. Sin embargo, la autora percibe  que se abre un floreciente campo de investigación al que convendría dotar de mejoras metodológicas y herramientas de alta calidad para definir los errores diagnósticos.

Madrid, 25 de abril de 2019. La revisión sistemática que el grupo de investigación de Kathryn Lambe, profesora de la Facultad de Psicología del Trinity College de Dublín, publicó en el British Medical Journal Quality & Safety en 2016 sobre intervenciones en el proceso cognitivo dual para mejorar el razonamiento diagnóstico no llega a  resultados taxativos que permitan recomendar estrategias definidas para intervenir sobre la mejora del pensamiento diagnóstico, aunque demuestra leves mejoras en la exactitud y seguridad de los juicios clínicos cuando se utilizan métodos de reflexión y estrategias cognitivas guiadas.

El equipo dirigido por Lambe asegura que su trabajo revela la existencia de un prometedor campo de estudio y un entusiasmo general por el entrenamiento del razonamiento analítico y no analítico, como muestra la publicación regular de estudios educativos junto a una plétora de trabajos teóricos. Sin embargo, se aprecia que el trabajo empírico está en mantillas y presenta tres carencias principales: falta de trabajo longitudinal, ausencia de herramientas de medición estandarizadas y escasa investigación con clínicos experimentados.

Lambe y sus colegas buscaban identificar, describir y valorar estudios empíricos sobre intervenciones dirigidas a mejorar el razonamiento analítico y no analítico entre estudiantes de medicina, residentes y veteranos especialistas, así como valorar su efectividad en la mejora del razonamiento diagnóstico. Todo ello a sabiendas de que el error diagnóstico está entre las principales causas de efectos adversos en pacientes y mala práctica médica, con gran desgaste personal y de tipo económico.

Desde que en 1999 se publicara el conocido informe ‘To err is human’ del Instituto de Medicina  de los Estados Unidos, muchas organizaciones públicas y privadas han estimado una tasa de entre el 10 y el 15 por ciento de errores diagnósticos en la mayoría de hospitales del mundo.  Aunque generalmente las causas de los errores clínicos son multifactoriales, se cree que los factores cognitivos están implicados en tres cuartas partes de los casos. Mark Graber y otros autores sugieren que no se debe a un conocimiento inadecuado, sino a una síntesis o procesamiento defectuoso de la información.

Heurística y decisiones maduras

Los autores de la revisión publicada en BMJ  dicen que “los errores diagnósticos derivados de atajos mentales (heurísticas) se vienen achacando a la intuición, y tachan de reduccionista el vilipendio del razonamiento no analítico. La razón: “la heurística también forma parte de la toma de decisiones maduras y distingue entre expertos y no expertos que pueden tener experiencia”. Así lo expresan al decantarse por promover habilidades metacognitivas y un uso juicioso de los dos tipos de razonamiento que conforman el pensamiento dual.

Anteriores revisiones de Kathryn McDonald (2013) sobre estrategias de seguridad del paciente y de Graber (2012) sobre intervenciones cognitivas para reducir errores diagnósticos, ya incluían intervenciones sobre el proceso dual, aunque la encabezada por Lambe asegura que “ofrece una síntesis más fresca y actualizada, con estudios que no habían aparecido en previas revisiones, y tratando con más profundidad el pensamiento analítico y no analítico”

Para ello la experta acotó estudios sobre intervenciones de cinco categorías: intervenciones educativas, listas de verificación (checklists), estrategias de reforzamiento cognitivo, reflexión guiada e instrucciones para emplear un tipo particular de razonamiento. Tres trabajos más se incluyeron en “otras intervenciones”.  En los 28 estudios resultantes, que englobaban a 2.732 individuos, advirtieron una gran heterogeneidad en los enfoques de medición y que una aplastante mayoría se centraba en estudiantes de los primeros cursos de la carrera de medicina.

“Esta revisión revela un enfoque muy diverso en la literatura sobre intervenciones en el proceso dual de razonamiento diagnóstico. Hemos comprobado que el enfoque de reflexión guiada emergía como el estilo de intervención más prometedor, mientras que las intervenciones que usan  instrucciones más suaves o educación en razonamiento diagnóstico tendrían menos éxito”, explica Lambe. Al mismo tiempo, precisa que no podrán confirmarse los beneficios de la reflexión guiada hasta que se incorporen otros investigadores a este campo. Y es que hay un solapamiento en la autoría de los cinco trabajos revisados sobre intervenciones en reflexión guiada: tres de los estudios han sido dirigidos por el mismo autor, en cuatro de ellos participan los mismos investigadores y dos de los autores participan en todos los estudios.

Otras intervenciones

Otra rémora en esta revisión sistemática ha sido que las muestras de estudiantes y residentes, pero sobre todo las de médicos especialistas, resultaron muy pequeñas para alcanzar resultados consistentes, aunque sí se obtienen ciertas sugerencias a partir de los datos recopilado[EP1] s. Entre ellas, que las intervenciones basadas en instrucciones consistían poco más que en exhortaciones para propiciar un estilo de razonamiento diagnóstico consistían poco más que en exhortaciones a pensar mejor, algo insuficiente para alterar el comportamiento cognitivo.

Además, las intervenciones con estrategias de reforzamiento cognitivo revelan una interesante dualidad: aquellas intervenciones en las que se daban instrucciones a los participantes para considerar alternativas diagnósticas dieron alguna evidencia de eficacia en la mejora de la precisión diagnóstica, mientras que las intervenciones en las que no se ofrecían instrucciones a los participantes o solo se les pedía basar sus diagnósticos en las primeras impresiones no produjeron efectos positivos.

En la revisión sistemática se arguye que al éxito del razonamiento no analítico se llega generalmente con la experiencia, pero los médicos principiantes son más proclives a usar métodos analíticos más lentos y deliberativos. Así, Lambe señala que las muestras de estudiantes y residentes podrían no ser las dianas más apropiadas en intervenciones dirigidas a modificar el proceso dual de razonamiento.  De hecho, en las consideraciones finales se despliega una propuesta razonada: estudiantes y residentes no son un grupo homogéneo y, dado que usan diferentes estrategias de razonamiento diagnóstico, este campo de investigación podría beneficiarse de una comprensión matizada de habilidades de razonamiento elementales versus intermedias. En cuanto a los profesionales con muchos años de experiencia, éstos son una minoría en estos ejemplos, lo que lleva a Lambe a proponer  que futuras investigaciones aborden esas las diferencias de desarrollo del razonamiento.

La autora también alerta de que los resultados de su revisión se midieron de forma abrumadora usando escenarios y viñetas clínicas, pero no decisiones tomadas en el mundo real, y solo un estudio examinaba el impacto de una intervención en entorno hospitalario. “Los métodos para medir resultados también fueron muy variables y se echan en falta herramientas de precisión estandarizadas para medir estilos de razonamiento y tasas de error”, recalca. Sostiene también que “las definiciones de error y los aspectos distintivos de un razonamiento efectivo son todavía algo etéreas y “podría ser necesario llegar a un consenso sobre algunas cuestiones básicas para disponer de herramientas efectivas”.

Por otra parte, una amplia mayoría de los estudios revisados se presentaron o publicaron en los últimos 5 años, “lo que sugiere que todavía se trata de un campo relativamente inmaduro en el que actualmente se vislumbra una aceleración”. De cara a la capacitación médica, la experta en psicología esboza cuatro sugerencias concretas: que se lleven a cabo estudios sobre los estilos de intervención más halagüeños y que participen investigadores diferentes, que se perfeccione la metodología, que se haga hincapié en los entornos reales y que se diversifiquen más las muestras de profesionales sanitarios (incluyendo a doctores expertos).

Referencia:

Lambe KA, O’Reilly G, Kelly BD et al. Dual-process cognitive interventions to enhance diagnostic reasoning: a systematic review. BMJ Quality & Safety 2016; 0:1-13. Doi:10.1136/bmjqs-2015-004417 

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