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PROF. LUCIAN LEAPE, ex-profesor de Salud Pública de Harvard

“El pensamiento sistémico dice que al ser humanos tendremos problemas para tomar decisiones”

El Prof. Dr. Lucian Leape es un figura contemporánea clave en cómo mejorar el sistema médico para reducir los errores. Dejó una carrera como cirujano pediátrico para adoptar la seguridad del paciente. En 1994 publicó su artículo To Err in Medicine en JAMA y en el 2000 declaró ante un subcomité del Senado de los EE. UU sobre sus recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente. Además, en 2007 fundó el Instituto Lucian Leape en la National Patient Safety Foundation y en 2015 se retiró como profesor en la Escuela de Salud Pública de Harvard. Su prescripción estándar: "Los errores deben ser aceptados como evidencia de fallas del sistema, no como fallos personales".

Madrid/Boston, 18 de junio de 2019. ¿Qué le hizo abandonar la práctica clínica y cambiarla por una carrera centrada en la seguridad del paciente y los errores médicos?

Una serie de razones, por supuesto, pero principalmente me estaba frustrando con los aspectos políticos de la medicina académica, que en Estados Unidos son muy intensos. Al mismo tiempo, me preocupaba mucho que la economía se hiciera cargo de nuestra política de salud. Supongo que no es un gran problema en España, pero en un sistema de salud que funciona como un negocio, los economistas tienen mucho que decir y pensé que no entendían realmente la medicina y que no estaban interesados ​​en llevar la voz de los médicos al mundo de la política.

¿Cómo fue esta transición en términos de infraestructura y soporte preexistentes?

Tuve la suerte de poder obtener una beca en la Rand Corporation, que es un grupo de expertos en el sur de California, y pasé un año estudiando políticas de salud, economía y ese tipo de cosas. Después de eso, estaba bastante solo en términos de apoyo, pero me involucré en proyectos de investigación y obtuve becas de investigación.

En 1994, ¿conocía el potencial de su artículo To Err in Medicine? ¿Temía de alguna manera la aceptación de las conclusiones que estaba a punto de exponer?

Sabía desde el momento en que comencé, cuando investigué y descubrí la importancia de los factores humanos y la psicología cognitiva, que era un gran descubrimiento y me entusiasmó mucho. Al principio pensé que esto causaría un cambio en el paradigma en la forma en que consideramos la práctica médica y realmente lo hizo, así que supe que era grande. Realmente no tenía miedo, pensé que tomaría un tiempo para que la gente aceptara estas ideas. La gente en medicina es escéptica y no creo que las nuevas ideas funcionen de inmediato. Por otro lado, quería hacer lo correcto. Pensé que la sustancia estaba allí y que esta era claramente una mejor manera de ir, que esto ganaría al final, y creo que así ha sido.

Hablando de errores, ¿cuál es el impacto del razonamiento clínico, la atención, la concentración, la metacognición y las habilidades de pensamiento en este escenario?

Por supuesto, estas son las razones por las que las personas cometen errores y de eso se trata el pensamiento del sistema. El pensamiento sistémico dice que al ser humanos tendremos problemas para tomar decisiones, por lo que la pregunta es: ¿puedes reducirlos? ¿Puedes prevenirlos diseñando sistemas que, de hecho, guíen las interacciones de pensamiento? Bueno, la evidencia es bastante clara: la mejor manera de lidiar con estos problemas no es la educación, sino repensar los sistemas de funcionamiento de las personas para que resulte difícil o casi imposible que se cometan errores.

Numerosos estudios muestran que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados en todo el mundo sufren algún tipo de daño causado por un error asistencial. En los EE. UU., se estima que cada año más de un millón de pacientes resultan lesionados y al menos 100.000 mueren a causa de errores asistenciales. Si estas cifras se aplican a España, existen al menos 150.000 lesiones prevenibles y más de 12.000 muertes anuales. Cometemos muchos errores, pero trabajar sobre esta base y aprender es posible. Hay que dejar de castigar a las personas y cambiar los sistemas. "Los errores deben ser aceptados como evidencia de fallas del sistema, no como fallos personales".

¿Qué hemos aprendido desde aquellos días hasta ahora?

Lo primero es que funciona. Otras industrias han aplicado esas técnicas con un éxito espectacular. Hemos tenido muchos éxitos: tenemos hospitales en el estado de Michigan que eliminaron totalmente las infecciones de la sangre, hemos admitido un gran impacto en las infecciones adquiridas en el hospital y hemos reducido enormemente los errores de medicación, así que no creo que haya duda de que el concepto de seguridad del paciente es sólido y que cuando se aplican estos principios, el problema es debidamente abordado.

El quid de la cuestión es lograr que todos cumplan y ese es el inconveniente natural con los cambios en las personas que se encuentran en la etapa de la recesión y demás, pero creo que hemos mejorado mucho y que seguimos viendo un crecimiento en la seguridad del paciente en todas partes. Es difícil cambiar los sistemas. Las investigaciones siempre revelan múltiples errores en los sistemas detrás de cada error. Incluso los cambios simples en los procesos requieren un esfuerzo de equipo con médicos, enfermeras y otros profesionales. Sin embargo, hemos avanzado mucho.

¿Nos puede dar algunas cifras para que pasen mejor las anteriores?

Bueno, los números siempre son un poco sospechosos porque se basan en informes voluntarios. No tenemos un buen sistema de monitoreo en ningún país, pero la Agency for Health Research Education dice que tenemos una disminución del 40% en las infecciones adquiridas en el hospital y hay varios estudios a nivel mundial que muestran una disminución del 80% en infecciones de la línea central. No tengo números sobre errores de medicación, pero no cabe duda de que hemos experimentado un gran progreso.

¿Seguimos luchando contra cierta resistencia? ¿Es la falibilidad un tabú en la medicina hoy en día?

No lo creo. Creo que lo que estamos haciendo es reconocer que la falibilidad es parte de la existencia humana. Creo que lo que estamos haciendo es abrazar la idea de que el sistema necesita compensar y prevenir los errores de las personas, que son ampliamente aceptados. La resistencia no tiene mucho que ver con la idea, sino con la puesta en práctica y la implementación de cambios porque es cuando las personas tienen que modificar lo que están haciendo. Todos piensan que una lista de control quirúrgico es una buena idea, pero decirle a un cirujano qué hacer en la sala de operaciones es otra cuestión. La principal barrera para mejorar nuestros procesos es una cultura disfuncional. La dimensión ética puede que sea el gran asunto a abordar.

¿Por qué no se introduce la noción de incertidumbre en el grado? Muchas escuelas continúan separando el ciclo de educación de ciencias básicas de la práctica clínica...

Esa es una muy buena pregunta. Algunos colegas y yo lo planteamos hace diez años. Escribimos una monografía en un libro blanco sobre lo que debía hacerse en educación médica y, de alguna manera, cambió. La facultad de medicina, por ejemplo, que es lo que mejor conozco, le ha dado la vuelta por completo al CV.  En lugar de conferencias e ir a clases para estudiar bioquímica o anatomía, los estudiantes comienzan a tratar los problemas clínicos desde el primer día. También trabajan en equipos, que es lo que hacia donde estamos tratando de conducir a los médicos hagan. Aprenden su ciencia básica a través de casos clínicos reales. Desde el primer día están pensando en términos de problemas reales y utilizan estudios de casos desde el principio. Creo que la educación está empezando a cambiar, aunque todavía hay espacio para mejorar.

¿Cuál es el factor humano? ¿Cómo intervienen los sistemas y las personas?

Este es un malentendido común. No es que tengamos sistemas y tengamos personas. Nuestros sistemas son las personas: las interacciones de las personas. Todo de lo que estamos hablando son factores humanos. Estamos tratando de educar, motivar y ayudar a las personas a cambiar su forma de pensar, a trabajar en equipo, a ser más abiertos y más colaborativos y menos autocráticos y dogmáticos. Creo que estamos progresando en eso.

Hemos aprendido que los trabajadores de equipo son realmente el motor del cambio. También aprendimos que la responsabilidad es importante: una cosa es cuando una persona no cumple con su deber porque no sabe o no entiende, pero es otra cosa cuando se niegan deliberadamente a hacer algo. Si un médico se niega a desinfectarse las manos debe haber consecuencias. Deben entender que eso no es aceptable. Son dos caras de la misma moneda: queremos que las personas trabajen juntas, colaboren para comprender y progresar; y, por otro lado, no toleraremos conductas indebidas.

¿Cómo pueden contribuir tanto la simulación clínica como el entrenamiento del razonamiento clínico a reducir la tasa de error médico?

Tenemos una larga historia con esto. Aquí en Boston y en la costa oeste la gente ha estado trabajando en simulación médica durante 20 años. Tenemos sistemas de tratamiento bien desarrollados. Ahora son parte del plan de estudios médico y están integrados en muchas escuelas de medicina.

El entrenamiento simulado, ya sea con maniquíes para cosas como resucitación y anestesia y cirugía, o con actores humanos para entrevistar sobre técnicas de anamnesis, está muy bien establecido y creo que es donde podríamos haber progresado más en lo referido a la educación médica.

De aquí a una semana (este entrevista tuvo lugar el 8 de abril de 2019) será el sexto aniversario del atentado terrorista en el Maratón de Boston que mató a tres personas y lesionó a 264. Las tres personas murieron a causa de las explosiones. Ninguno de los 264 heridos murió después de eso. La razón por la que no hubo más muertes es que los equipos de respuesta médica habían practicado a través de simulaciones de medicina de catástrofes. Sabían lo que tenían que hacer y lo hicieron. Nunca he estado tan orgulloso de mi profesión.

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