Madrid, 26 de septiembre de 2022. Los sesgos cognitivos contribuyen a más del 70% de los errores diagnósticos, según un análisis de reclamaciones por mala praxis del National Practitioner Data Bank de Estados Unidos desarrollado entre 1986-2010. Reconocer esta y otras consideraciones fundamentales en el procesamiento cognitivo podría ser beneficioso para enseñar razonamiento clínico. Es la conclusión expresada por Jeremy B. Richards, director del Laboratorio de Investigación en Educación Médica del Centro Médico Beth Israel Deaconess (Boston, EE. UU.) y miembro del panel de expertos de Practicum Script en medicina interna, en un artículo de 2020. Hoy, afirma que “el pensamiento crítico puede enseñarse y es necesario para tomar decisiones clínicas adecuadas”.

Teaching clinical reasoning and critical thinking: from cognitive theory to practical application define el razonamiento clínico como "un proceso complejo que implica identificar datos clínicos pertinentes, priorizar estos datos para desarrollar una hipótesis y desarrollar un plan para confirmar o refutar la hipótesis clínica". Esto comprende tanto el conocimiento biomédico como una amplia variedad de habilidades de pensamiento clínico, pero hay una inclinación de las escuelas a centrarse en la transferencia de contenido y no abordar la competencia en razonamiento. El Prof. Richards critica en su artículo, que ha escrito junto con Margaret M. Hayes y Richard M. Schwartzstein, que se ha asumido que el razonamiento clínico “se adquiere como parte de la fase de residencia”.

Según los autores, "el razonamiento clínico está relacionado con las habilidades de pensamiento crítico, que describen la capacidad de una persona para utilizar procesos cognitivos superiores como el análisis, la síntesis y la autorreflexión, habilidades necesarias para demostrar un razonamiento clínico eficaz". Consideran que “el razonamiento clínico se representa mejor como una combinación de enfoques hipotético-deductivos, inductivos y probabilísticos”. De estos, los educadores médicos han enseñado tanto la medicina basada en la evidencia como el análisis bayesiano de manera más explícita, pero este enfoque se limita a resolver casos no estadísticos, por lo que esta revisión subraya cómo enseñar el pensamiento hipotético-deductivo e inductivo.

Cuando un médico se enfrenta a un caso, el cerebro escanea rápidamente la situación para ver si reconoce un patrón en un ejercicio de pericia rutinaria. El pensamiento del sistema 1 no se enseña; evoluciona a medida que el cerebro aprende más y, para el Prof. Richards, su uso puede verse facilitado por los scripts o guiones de enfermedad. El pensamiento del sistema 2, por el contrario, es analítico, deliberativo y consciente, y debe ser desarrollado por el alumno en sesiones diseñadas para apoyar habilidades de pensamiento específicas. Este tipo de pensamiento se describe como "pericia adaptativa" y, en el mejor de los casos, se representa mediante el razonamiento inductivo.El sistema 2 tiende a considerar hipótesis intermedias en lugar de lanzarse a por un diagnóstico.

Los médicos expertos suelen moverse con celeridad de un lado a otro entre los sistemas 1 y 2. Las formas más simples de pensamiento del sistema 2 incluyen una pausa forzada al evaluar a un paciente para preguntar: "¿qué más podría ser esto?" Aprender a seguir el razonamiento inductivo, incluso cuando un caso parece claro, es crucial y puede evitar un sesgo cognitivo como el cierre prematuro antes de recabar más datos. En realidad, una de las estrategias más útiles para eliminar este sesgo es reconocer la propia incertidumbre sobre un escenario clínico dado y considerar diagnósticos alternativos. Al pensar en voz alta y articular las propias incertidumbres y el proceso de pensamiento, los médicos en ejercicio pueden dar ejemplo.

Técnicas de enseñanza del razonamiento clínico

Para fomentar el razonamiento, el profesorado debe ayudar a los alumnos a desarrollar habilidades de razonamiento analítico y hábitos de aprendizaje autodirigido de por vida. Dar prioridad a las preguntas que comienzan con "por qué" o "cómo" obligará a los alumnos a justificar sus respuestas. De hecho, una estrategia común es el “preceptor de un minuto”. Con preguntas de sondeo destinadas a evaluar la comprensión del alumno de los mecanismos subyacentes de la enfermedad, esta técnica enseña conceptos de nivel superior y alienta la retroalimentación. Asimismo, el modelo SNAPPS, que es un acrónimo de Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan y Selfstudy, responsabiliza al alumno de la discusión centrada en el paciente; pero, si no se realizan adecuadamente, estas técnicas pueden reforzar los sesgos cognitivos.

Igualmente, el storrytelling puede ser una herramienta educativa muy poderosa. Los ejercicios reflexivos, y específicamente la escritura reflexiva, pueden mejorar las habilidades de razonamiento metacognitivo y clínico de los estudiantes de medicina. El acto de escribir requiere que uno procese eventos con la intención de relacionarlos con otros. Un estudio de 41 residentes de medicina interna que participaron en ejercicios de escritura reflexiva y discusiones en grupos pequeños encontró que los residentes podían usar la escritura para identificar experiencias personales con errores de diagnóstico y sesgos cognitivos que pueden haber contribuido a ellos.

Las representaciones visuales del conocimiento también pueden ayudar. Los mapas conceptuales relacionan conocimientos y principios para organizar la información. Además, los mapas de mecanismos pueden desarrollar habilidades de razonamiento inductivo al vincular explícitamente elementos de la historia, el examen físico y los datos de laboratorio de manera gráfica. En lugar de pedirle al alumno un diagnóstico, los instructores instan a los alumnos a que expliquen cómo encajan las piezas del caso para dar cuenta de todo lo que se está observando. Al colocar los datos en papel o en una pantalla y luego crear enlaces, se recupera y refuerza el conocimiento y se puede lograr una solución, incluso una que no se haya visto antes.

En cualquier caso, los factores internos y externos del entorno clínico pueden afectar a las habilidades de razonamiento clínico de los estudiantes, así como a su capacidad para incorporar las estrategias mencionadas. Según el Prof. Richards, la curiosidad intelectual, medida por diferentes cuestionarios, disminuye durante la educación médica de grado, lo que puede alterar las habilidades de razonamiento clínico de los estudiantes y el agotamiento y la fatiga están asociados negativamente con las habilidades de razonamiento. Por su parte, las distracciones y las interrupciones pueden predisponer a los alumnos a tomar atajos cognitivos y dar como resultado un aumento de la multitarea y una disminución de la atención a las tareas clínicas.

Panorama futuro

En conclusión, el Prof. Richards, que halló su colaboración con Practicum Script "muy atractiva e intelectualmente desafiante", reclama más investigación para evaluar los efectos de las intervenciones educativas en el razonamiento clínico de los alumnos. En su opinión, “las habilidades de razonamiento clínico están informadas y dependen de las habilidades de pensamiento crítico y los procesos cognitivos del razonamiento clínico y el pensamiento crítico están inexorablemente vinculados”. Por esa razón, "comprender las consideraciones fundamentales en el procesamiento cognitivo, desde el papel del pensamiento del sistema 1 y el sistema 2 hasta el impacto de los sesgos cognitivos en el pensamiento crítico, puede permitir enseñar manera efectiva".

Referencia
Richards JB, Hayes MM, Schwartzstein RM. Teaching Clinical Reasoning and Critical Thinking: From Cognitive Theory to Practical Application. Chest. 2020 Oct;158(4):1617-1628.